-[保險]- 索賠審查要點

1、醫療保險是一種損失補償性質的保險，除了定額醫療保險外，在一人投保多種、多份醫療保險后，發生給付時，可以分別計算，但合計賠付金額應在保險金額之內，而且不能超過實際醫療 費用。為此，索賠時必須提供醫療費用原始票據；只有當被保險人的醫療費用已經有其他方面承擔了一部分，保險公司需要承擔差額時，才可接受醫療費用票據復印件，但必須查驗原件。



2、保險條款約定了觀察期（又稱“等待期間”、“免責期間”）的，保險責任在觀察期結束后才開始。


3、對于保險金給付申請書，重點審核醫生診斷的病名、初診日期、就診醫院及其地址電話、就診身份（社保/自費）；意外傷害事故詳情；有關部門鑒定或意見；



4、受益人應為被保險人本人，未經被保險人同意，不得受理投保人的指定或變更；



5、投保人或被保險人為醫生時，不得為被保險人出具診斷書或類似證明；



6、醫院是指依照衛生 管理法規領取有效執照的醫療 機構，不包括專供休養、戒毒、護理、養老等非以直接診治病人為目的的機構；



7、根據免責條款，對被保險人故意行為、犯罪行為、吸毒或使用麻醉藥物導致的疾病或傷害治療費用，不承擔保險責任；



8、防止被保險人裝病逃避工作騙取醫療費用給付。



9、重點注意以下可疑跡象：被保險人對工作職位、收入、雇主、工作經歷不如實告知，或者受雇記錄不清楚、不連貫；每日醫療給付金額與被保險人財務狀況不相稱；被保險人家族成員理賠頻率過高；住院天數過長、醫療措施過于昂貴且并不必須；索賠申請時事故原因不明，醫生只能根據被保險人自述或其他主觀的信息作出診斷，特別是在失能原因認定上；以國外住院治療的單據申請理賠；保單生效后不久即發生保險事故，或者在保單屆滿時以及當年度末申請理賠；索賠原因難于檢查，如腰痛、頭痛等；失能保險中被保險人已經被認定喪失工作 能力，但仍在工作；申請文件涂改、偽造，或更改經過拒賠的資料再次索賠。